姓名

性別

身份證號(hào)

申請(qǐng)入校時(shí)間

住址

電話

申請(qǐng)入校原因

有無(wú)咳嗽、胸悶等不適癥狀

當(dāng)前體溫

1月10日至今是否去過(guò)武漢等湖北省區(qū)域

城市名稱

1月10日至今是否與武漢地區(qū)人員有過(guò)接觸

1月10日至今是否過(guò)接觸新型肺炎確診或疑似病例

1月10日至今是否去過(guò)南陽(yáng)、信陽(yáng)、駐馬店三地區(qū)

申請(qǐng)人

承諾

本人承諾：本人未確診為新型肺炎，無(wú)疑似癥狀，未接觸過(guò)確診或疑似病例。入校期間戴好口罩，打噴嚏時(shí)捂好口鼻，積極配合學(xué)校安保和值班值守人員檢查詢問，如有咳嗽發(fā)熱等情況主動(dòng)報(bào)告，嚴(yán)格遵守學(xué)校肺炎疫情防控封校期間的管理規(guī)定。

                              申請(qǐng)人簽名：

                                  日期：   年   月   日                 

離校時(shí)間

安保及值班人員簽字

備注