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    假期疫情防控封校期間入校申請表和登記表
    日期:2020-01-30 00:00:00  發(fā)布人:admin  瀏覽量:1562


    假期疫情防控封校期間人員入校登記表

     

    姓名

     

    性別

     

     

    身份證號

     

    申請入校時間

     

    住址

     

    電話

     

    申請入校原因

     

    有無咳嗽、胸悶等不適癥狀

     

    當(dāng)前體溫

     

    110日至今是否去過武漢等湖北省區(qū)域

     

    城市名稱

     

    110日至今是否與武漢地區(qū)人員有過接觸

     

    110日至今是否過接觸新型肺炎確診或疑似病例

     

    110日至今是否去過南陽、信陽、駐馬店三地區(qū)

     

    申請人

    承諾

    本人承諾:本人未確診為新型肺炎,無疑似癥狀,未接觸過確診或疑似病例。入校期間戴好口罩,打噴嚏時捂好口鼻,積極配合學(xué)校安保和值班值守人員檢查詢問,如有咳嗽發(fā)熱等情況主動報告,嚴(yán)格遵守學(xué)校肺炎疫情防控封校期間的管理規(guī)定。

                                  申請人簽名:

                                      日期:                          

    離校時間

     

    安保及值班人員簽字

     

    備注

     

    假期疫情防控期間入校申請表

     

    姓名

    (簽字)

     

    性別

     

     

    身份證號

     

    住址

     

    電話

     

    申請入校原因

     

    申請入校時間

                   日至          

    有無咳嗽、胸悶等不適癥狀

     

    當(dāng)前體溫

     

    110日至今是否去過武漢等湖北省區(qū)域

     

    城市名稱

     

    110日至今是否與武漢地區(qū)人員有過接觸

     

    110日至今是否過接觸新型肺炎確診或疑似病例

     

    110日至今是否去過南陽、信陽、駐馬店三地區(qū)

     

    年級、處室主任簽字

    簽名:

                               日期:          

    審批結(jié)果

                                  簽名:

                                      日期:                          

     

     


     

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